（*）以下部分须填写完整方可生效
城 市：
<省/市（县）>
参加者姓名：
性别：
男
女
职业：
请选择工作单位
医院工作人员
疾控工作人员
医学院校学生
卫生行政机构人员
其他
学历：
请选择------
1）没上过学
2）小学
3）初中
4）高中/中专
5）大专
6）大学本科或以上
身份证号码：
出生日期：
通讯地址：
邮编：
联系电话1
(*请注明电话区号)
联系电话2
你每天吸多少支烟？
卷烟
支
雪茄
支
烟斗
斗
你吸烟多少年了？
年
你以前是否戒过烟？
请选择----------
1）从未
2）1～2次
3）3次及以上
请填写两位证明人，要求： 1）证明人必须满18岁，与参赛者经常见面 2）其中一个证明人不是参赛者的亲戚
<证明人1>
姓名：
性别：
年龄：
邮编：
通讯地址：
联系电话1
联系电话2
<证明人2>
姓名：
性别
年龄：
邮编：
通讯地址：
联系电话1
联系电话2
我自愿参加2008年中国戒烟大赛，保证采取积极行动戒烟，并遵守大赛规则，接受调查，如实回答与大赛有关的问题。
填表日期：
